Online gepubliceerde voorvallen

LVNL publiceert op haar website voorvallen en resultaten van voorvallenonderzoeken, conform vastgestelde criteria. Het betreft voorvallen van het type ‘serious’ of ‘major’ die gerelateerd zijn aan de uitvoeringstaak van LVNL en die wij tevens melden bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Het gaat om voorvallen die gebeuren onder verantwoordelijkheid van de LVNL-luchtverkeersleiding en geen technische of operationele zaken van vliegtuigen en/of de luchthavens.

Dit doen wij om de omgeving meer inzicht te geven in de veiligheidssituatie in het luchtruim en op de burgerluchthavens. We publiceren de onderzoeksresultaten in feitelijke beschrijvingen, zodat duidelijk wordt welke voorvallen die potentieel ernstig van aard waren hebben plaatsgevonden en hoe de veiligheid bij de luchtverkeersleiding wordt gemanaged. Wereldwijd waarderen andere luchtverkeersdienstverleners de publicatie op internet zeer.

Voor de kleine luchtvaart, waar piloten op zicht vliegen volgens de zichtvliegvoorschriften (visual flight rules ofwel VFR), gelden geen wettelijke veiligheidsnormen voor de afstand tussen twee vliegtuigen. De voorvallen die in deze categorie worden gemeld, onderzoeken we ook, ze vallen echter buiten de internationaal vastgestelde criteria en randvoorwaarden voor publicatie.

In 2022 publiceerden wij drie voorvallen op onze website (in 2021: twee, in 2020: vier).

Verlies van afstand Schiphol op 15 april

Op 15 april werd parallel gestart van de Polderbaan en de Zwanenburgbaan naar het noorden. De standaard tijdens parallel starten is dat vliegtuigen vertrekkend vanaf de Polderbaan vertrekroutes richting het noorden en westen krijgen. Vliegtuigen vertrekkend vanaf de Zwanenburgbaan krijgen routes richting het oosten en zuiden.

De Airbus A320 start vanaf de Polderbaan en maakt na een stuk rechtdoor te hebben gevlogen in plaats van een bocht naar links, een bocht naar rechts. Op het moment dat de radarverkeersleiding het naar rechts afbuigen opmerkt, geeft de radarverkeersleider de instructie om de klimsnelheid te verhogen, om zo de afstand tot het andere vliegtuig (een Boeing 777) te vergroten. Intussen heeft de bemanning van de B777 de Airbus al waargenomen. De B777 verlaagt daarop op eigen initiatief de klimsnelheid om ook daarmee de afstand tot de Airbus te vergroten. De Airbus krijgt vervolgens instructie om de juiste route weer op te pakken en beide vliegtuigen vervolgen hun vlucht. Er is geen botsingsgevaar geweest.

Op basis van dit voorval en een aantal andere voorvallen waarbij een vertrekkende vlucht afwijkt van de geïnstrueerde vertrekroute, voerde LVNL een intern onderzoek uit om de onderliggende oorzaken van dergelijke voorvallen te analyseren. Zo is onderzocht welke maatregelen mogelijk zijn om de kans op een dergelijke afwijking te verminderen en de kans op het tijdig detecteren van een afwijking van de vertrekroute te vergroten.

Verlies van afstand Schiphol op 27 juni

Op 27 juni 2022 start vanaf het begin van de Kaagbaan een Boeing 737 MAX 8 (B38M). Eén minuut later start van dezelfde baan een Embraer 175 (E75L). Beide vliegtuigen volgen het eerste deel na de start dezelfde route naar het oosten. De E75L loopt na de start in op de B38M in zowel hoogte als snelheid waardoor de vliegtuigen binnen de geldende separatieminima komen.

De radarverkeersleiding constateert het inlopen van de E75L op de B38M. De B38M en E75L vliegen dan beiden op Flight Level 40 (ongeveer 1,3 kilometer hoogte). De radarverkeersleider geeft de E75L instructie om te stoppen met klimmen op Flight Level 50 (1,5 kilometer hoogte). Vervolgens geeft de radarverkeersleider koersinstructies aan zowel de B38M als aan de E75L om de situatie op te lossen.

LVNL heeft luchtverkeersleiders geïnformeerd over en gevraagd om alert te blijven op dergelijke snelheidsverschillen na de start. Ook is de betrokken luchtvaartmaatschappij geïnformeerd over de verplichting om de noise abatement departure procedure (NADP2) te vliegen en afwijkingen daarop te melden. Door middel van een tijdelijk extra bericht via de Automatic Terminal Information Service (ATIS), een systeem waarmee piloten informatie krijgen over de betreffende luchthaven, worden zij nogmaals gewezen op het belang van het vliegen van de juiste procedure (NADP2). Ook doen we intern verder onderzoek naar het laterale vliegpad na de start.

Voorval tijdens push-back Schiphol op 15 oktober

Op 15 oktober 2022 vond op het luchthaventerrein van Amsterdam Airport Schiphol een voorval plaats. Een vertrekkend vliegtuig kreeg toestemming voor push-back, terwijl een ander vliegtuig onderweg was naar de naastgelegen gate. De routes van deze beide vliegtuigen waren niet conflictvrij van elkaar. Daardoor was de afstand tussen de twee vliegtuigen kleiner dan de gebruikelijke veiligheidsmarge.

Uit het onderzoek is gebleken dat in dit voorval de grondverkeersleider de informatie op de kaart verkeerd geïnterpreteerd heeft. De bevindingen uit het onderzoek zijn ter lering teruggekoppeld aan de betrokken grondverkeersleider en worden gedeeld met alle grondverkeersleiders. Daarnaast zoekt LVNL continu naar verbetering in de informatie voor de verkeersleider en de manier waarop deze informatie aan de verkeersleider wordt aangeboden.

Het voorval is besproken in het Ground Movement Safety Team van het Integral Safety Management System (ISMS), een samenwerkingsverband binnen de luchtvaartsector dat gericht is op veiligheid. Zo kunnen we ook als luchtvaartsector leren van dergelijke situaties.

Uitgebreidere informatie van gepubliceerde voorvallen is te vinden op: www.lvnl.nl/veiligheid/overzicht-voorvallen.